取材申込みフォーム
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機関名・所属部署名
取材者名
住所
連絡先電話番号
メールアドレス
取材内容，掲載日，
放送日等
取材先研究室等
取材形態
キャンパス（研究室，部室等）訪問取材を希望
電話取材を希望
キャンパス内の撮影を希望
その他（詳細を備考欄に記入）
備考
希望状況等
選択してください
取材対象者へ取材について連絡調整済み
取材対象者への取次ぎ希望
取材対象者の紹介希望
その他（→詳細を備考欄に記入）
備考
取材希望日時
（決まっている場合）
第１希望日
選択してください
平成23年
平成24年
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
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日
時間帯
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：
00
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第２希望日
選択してください
平成23年
平成24年
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
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日
時間帯
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：
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第３希望日
選択してください
平成23年
平成24年
1月
2月
3月
4月
5月
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7月
8月
9月
10月
11月
12月
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日
時間帯
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：
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50
車両の有無
選択してください
車両あり
車両なし
※『車両あり』場合その台数を下記に記載して下さい。
車両台数
0
1
2
3
4
5
台